Изоляция и утепление

Гиперактивный мочевой. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин: лечение. Непроизвольные сокращения мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – сочетание признаков, вызванное самопроизвольным сокращением мышц пузыря при накоплении мочи. К таким признакам относятся:

желание опорожнить пузырь ночью;
несдерживаемые позывы, которые могут приводить к недержанию мочи.

Различают два вида гиперактивности: идиопатическую (без выясненной причины), встречающуюся примерно у 65% больных, и нейрогенную (вызванную болезнями нервной системы, и так далее), наблюдаемую примерно у 24% пациентов. Урологи выделяют еще и форму, при которой все перечисленные симптомы возникают в отсутствие гиперактивности самой мышцы мочевого пузыря (детрузора), составляющую 11% всех случаев ГАМП. Последняя форма встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин.

Распространенность

Заболевание имеется приблизительно у одного из пяти взрослых жителей Земли. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины, особенно некоторыми формами заболевания. ГАМП встречается у 16% женщин России. Однако миф о том, что ГАМП – болезнь исключительно женщин, связан со значительно более редким обращением мужчин по этому поводу к врачу. Наибольшее число пациентов заболевает в возрасте около 40 лет, и в течение 20 последующих лет заболеваемость среди женского населения выше. Среди больных в возрасте за 60 постепенно увеличивается число мужчин.

Частота встречаемости этого заболевания сопоставима с заболеваемостью или депрессией, то есть это довольно широко распространенное хроническое заболевание. Особенностью болезни является то, что даже в Соединенных штатах Америки 70% больных по каким-то причинам не получают лечение.
Во многом это связано со стеснением больных и плохой информированностью о возможности лечения этого заболевания. Поэтому пациенты приспосабливаются, изменяя привычный образ жизни, при этом качество ее значительно снижается. Становятся невозможными дальние поездки или даже обычный поход по магазинам или экскурсия. Нарушается ночной сон. Больные реже встречаются с родными, друзьями. Нарушается их работа в коллективе. Все это ведет к нарушению социальной адаптации пациентов с ГАМП, делая это заболевание значимой медико-социальной проблемой.

Нужно отметить низкую информированность не только пациентов, но и врачей в вопросах, связанных с причинами, проявлениями, диагностикой и лечением заболевания.

Причины

Как следует из названия, идиопатическая гиперактивность имеет невыясненную причину. Считается, что в ее развитии участвуют поражения нервных окончаний, отвечающих за работу мышцы пузыря, а также изменения строения этой мышцы. В местах, где нарушена иннервация мышцы, отмечается повышенная возбудимость мышечных клеток, прилегающих друг к другу. При этом спровоцированное растяжением пузыря во время его наполнения рефлекторное сокращение мышечной клетки, как цепная реакция, передается по всей стенке органа. Такая теория, объясняющая развитие гиперактивности чрезмерной сократительной реакцией клеток при денервации (отсутствии нормальной нервной регуляции), является общепринятой.

Факторы, способствующие развитию ГАМП:

женский пол;
пожилой возраст (60 лет и более);
синдром раздраженного кишечника;
депрессия, эмоциональная неустойчивость, хроническое нервное напряжение.

Предрасположенность женщин к развитию болезни обусловлена, как считают сегодня специалисты, более низким уровнем в их мозге серотонина. Он еще больше снижается во время любых гормональных изменений, делая женщину изначально более вероятной жертвой болезни.

У пожилых пациентов склонность к появлению ГАМП обусловлена снижением эластичности мышцы пузыря и ее ишемией, то есть недостаточным кровоснабжением. Эти факторы приводят к гибели мышечных клеток и повреждению нервов, отвечающих за правильный ритм мочеиспускания. При этом также запускается цепная реакция мышечных клеток, связанная с денервацией мышцы пузыря.

Еще одним провоцирующим фактором, характерным в основном для женщин, являются воспалительные процессы мочеполовых путей.

Нейрогенная гиперактивность встречается у людей обоих полов с одинаковой частотой. Она вызвана повреждением путей, проводящих нервные импульсы по спинному мозгу, и вышележащих нервных центров. При этом пораженный в результате болезни мозг подает сигналы на опорожнение при неполном мочевом пузыре, вызывая классическую клинику ГАМП. Нейрогенная гиперактивность встречается при опухолях мозга, выраженном , болезни Паркинсона, травмах и и спинной мозг.

Внешние проявления

Существуют три основных симптома ГАМП:

мочеиспускание чаще 8 раз за сутки (из них более одного раза ночью);
срочные (ургентные), внезапные и очень сильные позывы не менее двух раз в сутки;
недержание мочи.

Самый стойкий признак – учащенное мочеиспускание, которое иногда делает пациенток совершенно нетрудоспособными и приводит к необдуманным решениям с тяжелыми последствиями.

Более редко встречается недержание мочи, но оно еще тяжелее переносится. В течение трех лет примерно у трети пациенток этот признак то самостоятельно исчезает без лечения, то вновь появляется.

Диагностика

Изучаются жалобы, история жизни и болезни пациента. Больного просят в течение как минимум трех дней вести дневник мочеиспускания. Будет большой экономией времени, если на первичный прием к урологу пациент попадет с уже заполненным дневником.

В дневнике должно быть отмечено время мочеиспускания и объем выделенной мочи. Очень полезна дополнительная информация:

наличие императивных («приказывающих») позывов;
эпизоды недержания;
использование специальных прокладок и их количество;
объем выпитой за день жидкости.

При сборе анамнеза обращают особое внимание на неврологические и гинекологические заболевания, а также сахарный диабет. Обязательно уточняют информацию о родах и оперативных вмешательствах на мышцах промежности.

Проводится влагалищное исследование и кашлевой тест (во время такого осмотра женщину просят покашлять). Проводят ультразвуковое исследование матки, почек, мочевого пузыря. Берут анализ мочи, делают ее посев для выявления инфекции. Пациента должен осмотреть невролог и дать детальное заключение.

Уродинамические исследования ранее считались неотъемлемой частью диагностики. Но они давали полезную информацию лишь у половины пациентов с ГАМП. Поэтому сегодня комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) назначается в следующих случаях:

затруднение при постановке диагноза;
смешанный тип недержания мочи;
предшествующие операции на органах таза;
сопутствующие болезни нервной системы;
неэффективность лечения;
планирование потенциально тяжелого лечения, например, хирургического;
подозрение на нейрогенную гиперактивность.

При подозрении на нейрогенную гиперактивность невролог должен также назначить следующие обследования:

исследование соматосенсорных вызванных потенциалов;
магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга и позвоночника.

Лечение

Терапия ГАМП разработана не вполне хорошо. Это связано с разнообразной клинической картиной и индивидуальностью проявлений. Кроме того, используемые препараты нередко малоэффективны и токсичны.

Основные направления лечения:

немедикаментозное;
лекарственное;
хирургическое.

Как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с назначением лекарств применяется поведенческая терапия. Она заключается в привычке пациента контролировать работу своего мочевого пузыря, относясь к нему как к непослушному ребенку, за которым нужно тщательно следить. Нужно мочиться через определенные промежутки в течение дня, все более увеличивая их. Такая тренировка особенно полезна при ослабленных позывах и недержании.

В молодом возрасте рекомендуют выполнять упражнения Кегеля. Многие женщины знакомы с ними со времен родов, когда применяли их для тренировки мышц тазового дна. Эти приемы позволят натренировать и мышцы вокруг мочеиспускательного канала.

Поведенческая терапия и лечебная физкультура практически не имеют противопоказаний, они безвредны и бесплатны, что позволяет рекомендовать их подавляющему большинству пациенток.

Хирургическое лечение включает следующие операции:

денервация мочевого пузыря (прекращение передачи импульсов, вызывающих сокращение детрузора);
миоэктомия детрузора, снижающая площадь слишком сильно реагирующей поверхности мышцы;
кишечная пластика, при которой часть стенки пузыря замещают стенкой кишечника, не способной к императивным сокращениям.

Такие операции сложны и проводятся лишь по индивидуальным показаниям.

Эффективный препарат

Основа лечения больных с ГАМП – лекарственные препараты. Из них ведущими являются антихолинергические средства. Их действие основано на подавлении мускариновых рецепторов, отвечающих за сокращение мышцы пузыря. Блокада рецепторов вызывает снижение мышечной активности, симптомы ГАМП уменьшаются или проходят.

Одно из самых первых лекарств этой группы - оксибутинин (Дриптан), разработанный еще в середине прошлого века. Он довольно эффективен, но обладает рядом нежелательных явлений: сухость во рту, нечеткое зрение, запоры, частое сердцебиение, сонливость и другие. Такие нежелательные явления привели к поиску новых форм введения препарата: трансректального, внутрипузырного, трансдермального. Разработана также форма медленного высвобождения, которая при той же эффективности обладает заметно более хорошей переносимостью и принимается один раз в день. К сожалению, в России она пока не зарегистрирована.

Широко используется и троспиума хлорид. По эффективности он близок к оксибутинину, но лучше переносится. Его эффективность и безопасность клинически подтверждены.

Специально разработан для лечения ГАМП толтеродин. По эффективности он сравним с первыми двумя средствами, но значительно лучше переносится. Препарат хорошо изучен. Его оптимальная дозировка – по 2 мг дважды в день. Существует и медленно освобождающаяся форма препарата, значительно реже вызывающая сухость во рту. Такая форма может применяться в большой дозировке, позволяющей полностью избавиться от симптомов заболевания.

Толтеродин имеет следующие противопоказания:

задержка мочеиспускания (чаще бывает у мужчин);
нелеченная закрытоугольная глаукома;
миастения;
язвенный колит в стадии обострения;
мегаколон (расширение кишечника).

У всех остальных пациенток все симптомы значительно уменьшаются уже через 5 дней приема.

Максимальный эффект проявляется через 5- 8 недель приема. Однако для его поддержания необходимо постоянно принимать эти препараты. Их отмена приведет к рецидиву болезни.

Еще одним возможным эффектом после применения любых антихолинергических средств, в том числе и толтеродина, является нарушение сократимости мочевого пузыря. Возникает неполное его опорожнение, что может вызвать постоянную задержку мочи в мочеточниках и лоханках почек с развитием в последующем . Поэтому при появлении чувства неполного опорожнения пузыря больные, получающие эти препараты, должны срочно обратиться к врачу. При наблюдении таких пациентов объем остаточной мочи (не выпущенной во время мочеиспускания) должен измеряться с помощью УЗИ ежемесячно.

Болезненное состояние, в ходе которого пациент мочится независимо от своей воли, – гиперактивный мочевой пузырь у женщин, лечение гиперактивного мочевого пузыря включает в себя ряд методов, начиная от изменения привычек и поведения, фармакотерапии, лечения народными средствами и заканчивая хирургическим вмешательством.

Определение понятия синдрома

Синдром гиперактивного мочевого пузыря – это болезнь, во время которой отмечается множество симптомов, таких как частые позывы и мочеиспускание в ночное время. Наиболее важным симптомом является выделение небольшого количества мочи независимо от воли пациента.

Распространенность гиперактивного мочевого пузыря в европейском обществе определяется в научной литературе в среднем на 16%. Согласно различным исследованиям, основанным главным образом на результатах опросов, заболеваемость остается между 7 и 30%.

Это заболевание немного чаще касается женщин. Распространенность гиперактивного мочевого пузыря увеличивается с возрастом, чаще всего поражает людей старше 60 лет. В эпидемиологических исследованиях наиболее распространенным симптомом у больных является поллакиурия – 85%, а у более половины пациентов возникает недержание мочи.

Причина данного нарушения не была до конца исследована. Группа симптомов гиперактивности мочевого пузыря вызвана систолической нестабильностью детрузора, что приводит к его повышенной чувствительности и более частым сокращениям, нарушается иннервация мочевого пузыря.

Гиперактивный мочевой пузырь диагностируется на основании предъявляемых пациентом симптомов. Диагностика этого заболевания основывается главным образом на анамнезе и установлении группы болезней, о которых сообщает больной. Кроме того, диагностика гиперактивного мочевого пузыря возможна только после исключения других заболеваний мочеполовой системы, которые могут вызвать симптомы поллакиурии и никтурии.

Методы лечения

Лечение гиперактивного мочевого пузыря включает в себя применение следующих способов:

консервативное лечение;
лечение гормонами (эстрогенами);
применение ботулинического токсина;
нейромодуляция;
фармакотерапия.

Кроме исключения других заболеваний, важным элементом диагностики является ознакомление с режимом больного. Если больной выпивает перед сном большой объем жидкости, то он будет вынужден мочиться в ночное время, что не будет у него симптомом заболевания, а только следствием его поведения.

Ограничение употребления жидкости, кроме ситуации возникновения чувства жажды, и приема кофеина является одним из элементов поведенческого лечения. Другим методом лечения является тренировка мочевого пузыря. Она заключается в увеличении интервалов между опорожнениями на периоды по 30 минут до достижения 3 часов. Такая тренировка длится несколько недель, однако приносит хорошие результаты.
У пациентов, у которых наблюдается недержание мочи, важным элементом консервативного лечения, а также дополнением к другим методам лечения (фармакотерапии, оперативного) является реабилитация мышц тазового дна. Она заключается в выполнении так называемых упражнений Кегеля. Это упражнения для укрепления мышц тазового дна, предложенные Арнольдом Кегелем, американским гинекологом, в 50-х годах XX века. Они заключаются в напряжении мышц тазового дна на период 8-10 секунд и повторении этой процедуры. Число повторений увеличивается во время последующих упражнений. Нет одной схемы на количество повторений этих упражнений. Профессор медицины, занимающийся статикой тазового дна, предложил схему с 3-х до 12 повторений в течение 3 месяцев. Только 20% женщин умеют правильно растягивать мышцы, окружающие влагалище и прямую кишку, остальные женщины, пытаясь выполнить упражнения Кегеля, напрягают мышцы живота и ягодиц. Поэтому женщина должна быть не только проинструктирована, каким образом выполнять упражнения, но также должна быть проверена на правильность выполнения упражнений.
Если больной не в состоянии правильно выполнить упражнения Кегеля, можно применять электростимуляцию, которая, однако имеет меньшую эффективность, чем самостоятельное выполнение упражнений.
У больных с атрофией мочеполовой системы используются препараты с содержанием эстрогена для местного применения, то есть вагинально. Это позволяет эффективно облегчить симптомы гиперактивного мочевого пузыря у женщин после менопаузы.
В случае отсутствия эффективности или возможности применения фармакотерапии и других методов лечения, можно применить укол с применением ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря. Ботулинический токсин является сильным нейротоксином, который подавляет секрецию ацетилхолина (нейромедиатора) из нервных окончаний, что приводит к диастоле детрузора. Эта операция проводится в условиях стационара, под общим наркозом. Больной укладывается в положение как при гинекологическом осмотре, затем вводят цистоскоп в мочевой пузырь, и с помощью специальной иглы вводится в стенку мочевого пузыря ботулинический токсин. Эффекты лечения проходят в течение нескольких месяцев. Осложнением после операции может быть задержка мочи.
Нейромодуляция заключается в ингибировании активации детрузора путем электрической стимуляции нервных окончаний. Больной проходит процедуру вживления специального стимулятора, подобного кардиостимулятору, в окрестности подвздошной кости, а электрод от стимулятора вводится в окрестности крестца. Точный механизм действия этого метода еще не был полностью изучен. Этот метод используется для пациентов с настойчивыми симптомами, не поддающимися лечению другими методами.

Применяемые лекарства

Медикаментозная терапия является наиболее часто предлагаемым методом лечения гиперактивного мочевого пузыря. Основную группу лекарственных средств составляют антимускариновые препараты, т. е. блокаторы мускариновых рецепторов от М2 и М3, которые находятся в мочевом пузыре. Блокирование этих рецепторов приводит к расслаблению детрузора, что приводит к снижению болезненных симптомов и уменьшению частоты мочеиспускания. Мускариновые рецепторы, кроме мочевого пузыря, находятся в различных тканях организма, в связи с чем их исключение ведет к возникновению довольно обременительных побочных эффектов, таких как: ощущение сухости в полости рта, сухость влагалища, нарушение зрения, запоры, головные боли, нарушения ритма сердца, выраженные симптомы язвенной болезни, залегание мочи после мочеиспускания.

Выраженность этих симптомов, особенно сухости слизистых оболочек, настолько сильна, что многие люди из-за этого отказываются от лечения. Выделяются следующие активные вещества этой группы препаратов: толтеродин, фезотеродин, солифенацин. Препарат нового поколения в этой группе – солифенацин, который характеризуется длительным временем автономной работы и он более избирателен в отношении рецепторов, находящихся в мочевом пузыре, в связи с этим вызывает возникновение меньшего числа осложнений и лучше переносится больными.

Новой группой препаратов, используемых в лечении гиперактивного мочевого пузыря, являются агонисты бета-адренорецепторов.
Рецепторы b3 отвечают за расслабление детрузора в фазе наполнения мочевого пузыря. Стимулирование этих рецепторов приводит к снижению напряжения детрузора, увеличению емкости мочевого пузыря, уменьшению количества мочеиспусканий. Активным веществом в этой группе лекарственных средств является мирабегрон. Побочные эффекты, возникающие при применении лекарственных средств из этой группы, возникают реже, чем в случае применения антимускариновых препаратов.

Перед использованием подходящего метода терапии врач должен исключить наличие других заболеваний, которые могут давать симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Правильное лечение избавляет больного от тягостных симптомов.

Чувствуете, что вам постоянно необходимо быть рядом с туалетом, испуганны, что не сможете попасть туда вовремя? Ощущаете, что у Вас есть социальные проблемы в связи с посещением уборной? Это значит, что у Вас может быть гиперактивный мочевой пузырь.

Это нарушение функции мочевого пузыря, при котором возникает неотложное желание помочиться. Позыв может быть трудно подавить, гиперактивный мочевой пузырь может привести к непреднамеренной потере мочи (недержание).

Если у Вас есть гиперактивный мочевой пузырь , Вы можете чувствовать неудобство, изолироваться от общества, ограничить свою работу и общественную жизнь. Позитивным моментом является то, что после краткой оценки и диагностических процедур Вы можете получить соответствующее лечение, которое может значительно облегчить проявления гиперактивности мочевого пузыря и улучшить условия вашей ежедневной жизни.

Симптомы при гиперактивном мочевом пузыре

внезапный сильный позыв к мочеиспусканию
недержание мочи в анамнезе, непреднамеренная потеря мочи сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.
учащенное мочеиспускание (обычно восемь и более раз в течение 24 часов)
пробуждение 2 и более раз ночью для того, чтобы помочиться (ноктурия)

Хотя Вы можете быть в состоянии добраться до туалета вовремя, когда Вы чувствуете желание помочиться, Вы чувствуете частые позывы к мочеиспусканию , ночное мочеиспускание, что может нарушать социальную адаптацию.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Менее половины женщин и менее четверти мужчин, у которых когда-либо возникало недержание, обращались к врачу согласно исследованию в журнале Урология. Хотя порой бывает трудно обсудить данный вопрос с Вашим доктором, особенно если симптомы гиперактивного мочевого пузыря нарушают Вашу работу, социальную активность и ежедневную деятельность.

Не следует избегать диагностики и лечения, ограничиваясь только ношением ежедневных прокладок и использованием средств гигиены. Существуют методы лечения, которые могут помочь Вам. Так же, посещение врача необходимо, так как недержание и гиперактивность могут быть результатом основного заболевания, такого как злокачественная опухоль .

Причины возникновения гиперактивного мочевого пузыря

Наполнение и опорожнение Вашего мочевого пузыря является сложным взаимодействием функции почек, нервной системы, мышц. Нарушение функции одного из этих звеньев может способствовать возникновению гиперактивности мочевого пузыря и недержания мочи.

Функция мочевого пузыря в норме.

Почки выделяют мочу, которая далее выводится по мочеточникам в мочевой пузырь. Моча из шейки мочевого пузыря попадает в уретру, которая является узкой трубкой. У женщин отверстие мочеиспускательного канала расположено выше входа во влагалище, у мужчин оно располагается на головке полового члена.

Мочевой пузырь расширяется как воздушный шар, чтобы корелировать с количеством мочи. Когда он наполняется примерно до половины от возможного, начинают поступать нервные сигналы, сообщающие о его готовности к мочеиспусканию, у Вас появляется ощущение наполнения мочевого пузыря. Когда он наполнен на три четверти Вы ощущаете потребность помочиться. Во время мочеиспускания, происходит координация действия тазовых мышц с мышц шейки мочевого пузыря и проксимальную уретру с помощью нервных импульсов. Происходит сокращение мышц мочевого пузыря и выделение мочи.

Непроизвольные сокращения мочевого пузыря

Признаки гиперактивности мочевого пузыря возникают в большинстве случаев вследствие непреднамеренного сокращения мышц мочевого пузыря. Это сокращение вызывает неотложную потребность помочиться.

Сфинктер мочевого пузыря может оставаться в сокращенном состоянии и препятствовать выделению мочи из мочевого пузыря. Если сокращение мочевого пузыря превышает силу сфинктера, человек испытывает ургентный позыв к мочеиспусканию.

Причины и способствующие факторы

Во многих случаях доктора не могут точно определить причины гиперактивности мочевого пузыря. Неврологическая патология, такая как болезнь Паркинсона, инсульты, рассеянный склероз часто являются причинами возникновения гиперактивности мочевого пузыря.

Существуют факторы, которые способствуют развитию гиперактивности мочевого пузыря , Ваш доктор попытается исключить их при обследовании, так как они требуют иного специализированного лечения.

Эти факторы включают:

- большое количество вырабатываемой мочи вследствие потребления большого количества жидкости, нарушения функции почек, диабета.
- острые инфекции мочевых путей, которые вызывают симптомы, сходные с симптомами гиперактивного мочевого пузыря.
- воспаление, локализованное около мочевого пузыря.
- патологии мочевого пузыря, такие как опухоли, камни мочевого пузыря.
- факторы, нарушающие отток мочи - увеличение предстательной железы, запоры, предшествующие операции, что может вызывать другие формы недержания.
- избыточное потребление кофеина и алкоголя.
- лекарственные препараты, которые вызывают быстрое увеличение выделения мочи или вызывают избыточное употребление жидкости.

Факотры риска

При увеличении возраста возрастает вероятность развития гиперактивности мочевого пузыря, Вы становитесь более восприимчивым к заболеваниям и нарушениям, которые могут способствовать развитию гиперактивности мочевого пузыря. К этим заболеваниям относятся увеличение предстательной железы, сахарный диабет. Хотя гиперактивный мочевой пузырь и недержание часто встречаются у пожилых людей, их нельзя считать неотъемлемой частью старения.

Осложнения при гиперактивном мочевом пузыре

Как и предполагается, недержание влияет на качество жизни, но так же и учащенное мочеиспускание, и ноктурия могут оказывать негативное влияние на качество жизни. Люди и симптомами гиперактивного мочевого пузыря более восприимчивы к:

депрессии
эмоциональным переживаниям

У некоторых людей так же могут быть нарушения, связанные с недержанием смешанного типа, когда возникает стрессовое и ургентное недержание мочи.
Недержание от напряжения- это потеря мочи при физической нагрузке, когда в мочевом пузыре увеличивается давление если Вы кашляете или смеетесь.

Подготовка к процедуре

Вероятно, Вы изначально будите наблюдаться у Вашего домашнего врача или терапевта.

Однако, они могут направить Вас к урологу или урогинекологу для установки диагноза или для лечения. При первом визите к врачу поинтересуйтесь, есть ли необходимость вести дневник мочеиспускания в течение нескольких дней. Вы должны сделать запись, когда, сколько и какой жидкости Вы выпили, когда помочились, чувствовали ли позыв к мочеиспусканию, недержание мочи. Ваш дневник может дать сведения, которые помогут Вашему доктору понять симптомы заболевания и провоцирующие факторы.

Поскольку визит к врачу может быть непродолжительным, хорошо будет, если Вы подготовитесь к этому:

записывайте любые симптомы, которые Вы испытываете, включая так же любые, которые могут казаться несвязанными с основной причиной.
составьте список всех лекарств, которые Вы получаете, включая витамины и добавки.
записывайте вопросы, которые Вы хотите задать доктору.

Время вашего общения с доктором ограничено, поэтому составление списка вопросов поможет Вам максимально использовать данную возможность.

Перечисляйте вопросы от более важных к менее важным, на тот случай, если Ваше время истечет.

При гиперактивном мочевом пузыре существует несколько основных вопросов, которые Вы должны задать своему врачу:

Какова наиболее вероятная причина возникновения у меня данных симптомов?
Каковы могут быть другие причины данных симптомов?
Какие виды исследований мне необходимы? Необходима ли к ним какая-либо специальная подготовка?
Является ли данное заболевание скорее всего острым или хроническим?
Какие методы лечения моего заболевания существуют?
Какой метод Вы можете мне порекомендовать?
Существуют ли ограничения в диете, которые я должен соблюдать?
Есть ли необходимость консультации у узкого специалиста?
Какие существуют альтернативы?
Существуют ли какие-либо брошюры или любая другая продукция, с которыми я могу ознакомиться дома?

В дополнение к вопросам Вы можете в любое время спросить Вашего доктора, если что-то непонятно.

Чего ожидать от Вашего Доктора?

Ваш доктор может предложить Вам анкетирование и пердварительную оценку Ваших симптомов. Доктор может обратить внимание на конкретные моменты, он может спросить Вас:

бывает ли у Вас неожиданное подтекание мочи?
бывает ли у Вас неожиданное подтекание мочи при кашле, чихании, смехе?
бывает ли у Вас подтекание мочи на пути в туалет?
используете ли Вы прокладки или специальные гигиенические средства при недержании мочи?
когда Вы впервые испытали симптомы заболевания?
Ваши симптомы были постоянными ил периодическими?
Выполнению каких действий препятствуют ваши симптомы?
Какие обстоятельства, по вашему мнению, улучшают течение Ваших симптомов?
Какие обстоятельства, по вашему мнению, ухудшают течение Ваших симптомов?

Доктора будет интересовать вопрос, вызывают ли данные симптомы проблемы в вашей ежедневной жизни, работе, социальных взаимодействиях.

Обследование и диагностика

Основными диагностическими моментами, которые использует Ваш доктор будет поиск способствующих факторов. Исследование будет вероятно включать:

историю болезни
физикальное исследование, которое будет в основном сфокусировано на вашем животе и генеталиях
анализ мочи для исследования на инфекцию, наличие крови или другие изменения.
тщательное неврологическое исследование, которое может выявить сенсорные проблемы

Специализированные исследования

Ваш доктор может назначит уродинамическое исследование для оценки функции мочевого пузыря и его способности к наполнению и опоржнению. Это исследование обычно требует дополнительной консультации с урологом или урогинекологом (специалист по урологическим проблемам у женщин).

Исследования включают:

Измерение объема остаточной мочи .
Когда Вы мочитесь или происходит подтекание мочи, вероятно, что Ващ мочевой пузырь опорожняется не оплностью. Остаточный объем мочи может вызывать симптомы, идентичные симптомам гиперактивности мочевого пузыря. Чтобы измерить количество остаточной мочи после опорожнения мочевого пузыря необходимо измерить объем остаточной мочи после мочеиспускания. Это может быть выполнено с помощью катетеризации. Альтернативным методом является ультразвуковое исследовние содержимого мочевого пузыря.

Урофлоуметрия. Урофлуометр - устройство, в которое Вы мочитесь, чтобы измерить объем и скорость Вашего мочеиспускания. Это устройство показывает графические характеристики Вашего мочеиспускания.

Цистометрия и исследование давление-поток. При цистометрии измеряется давление в мочевом пузыре при заполнении. При исследовании дваление-поток измеряется давление и скорость потока мочи. Для медленного заполнения мочевого пузыря водой используется катетер.Другой катетер с датчиком, измеряющим давление помещается в прямую кишку или во влагалище у женщин. Эта процедура позволяет выявить самопроизвольные сокращения мочевого пузыря, показать уровень давления, при котором возникает недержание, давление, при котором освобождается мочевой пузырь.

Электромиография. Электромиография оценивает координацию импульсов в нервных окончаниях мочевого пузыря и сфинктера. Датчик помещается на коже или на тазовом дне.

Видеоуродинамика. При этом исследовании используется рентген или ультразвуковые волны, чтобы увидеть мочевой пузырь при наполнении и опустошении. Наполнение мочевого пузыря происходит с помощью катетера. Для опустошения мочевого пузыря Вам необходимо помочиться. В жидкости содержится специальный краситель, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Цистоскопия. Цистоскоп- это тонкая трубка с маленькой линзой, которая позволяет врачу увидеть внутреннюю поверхность уретры и мочевого пузыря. При помощи этого оборудования доктор может проверить наличие заболеваний при симптомах нижних мочевых путей, например – опухоли, камни мочевого пузыря.

Врач проанализирует результаты этих исследований и предложит варианты лечения .

Лечение и лекарственные препараты.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия может помочь в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Если у Вас имеется недержание от напряжения, то одни только эти вмешательства,всего, не приведут к полному удержанию мочи, но они сократят число эпизодов недержания. Вмешательства, которые предложит Ваш доктор будут, вероятно, одни из следующих:

Изменение потребления жидкости. Доктор может порекомендовать Вам выбор времени потребления жидкости и ее количества. Напитки с алкоголем и кофеином могут ухудшать симптомы течения вашей болезни, поэтому целесообразно избегать данных напитков.

Употребление пищевых волокон. Ешьте пищу, богатую пищевыми волокнами или отдельно пищевые волокна, если у вас есть запоры, которые обычно связанны с проблемами мочевого пузыря.

Тренировка мочевого пузыря. Иногда врач может порекомендовать Вам тренировку мочевого пузыря, тренироваться задерживать опорожнение мочевого пузыря, когда Вам хочется помочиться. Начинайте с маленьких эпизодов задержки около 10 мин. , постепенно это время можно увеличивать до 2-5 часов.

Двойное опорожнение. У некоторых людей есть проблемы с освобождением мочевого пузыря. Это диагностируется при значительном увеличении объема остаточной мочи, при этом возможно двойное мочеиспускание. После мочеиспускания необходимо подождать несколько минут, а затем попробовать еще раз опорожнить мочевой пузырь полностью.

Планирование посещения туалета. Ваш врач может порекомендовать Вам планировать посещение туалета, чтобы Вы мочились каждый день через каждые два –три часа в одно и то же время.

Упражнения для мышц тазового дна. Эти упражнения называются упражнениями Кегеля, они увеличивают силу мышц тазового дна и сфинктера мочевого пузыря, эти мышцы важны для мочеиспускания. Эти мышцы можно считать достаточно сильными, если Вы можете подавить непреднамеренные сокращения мочевого пузыря. Ваш доктор и физиотерапевт помогут Вам научиться правильно делать эти упражнения. Может пройти значительное время до того момента, когда Вы увидите значительное различие в симптомах заболевания, согласно National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

Интермиттирующая катетеризация. Вы можете освобождать Ваш мочевой пузырь с помощью интермиттирующей катетеризацией, добиться полного опорожнения мочевого пузыря. Это очень безопасная и удобная процедура. Данная процедура не делает мочевой пузырь менее тренированным, вопреки сведениям, которые считались ранее. Ваш доктор сообщит Вам, есть ли у Вас необходимость в данной процедуре.

Использование ежедневных впитывающих прокладок. Вы можете использовать впитывающие прокладки и предметы гигиены, чтобы защитить вашу одежду от промокания и неприятных ситуаций, если у Вас действительно существует недержание.

Нормализация массы тела. Если Ваш вес превышает норму, похудение ослабит симптомы вашего заболевания. Большой вес тела связан с более выраженными симптомами ургентного недержания. Так же у них повышен риск недержания мочи от напряжения.

Лекарственные препараты

Препараты, которые помогают расслабить мочевой пузырь, могут быть эффективны при проявлении симптомов мочевого пузыря, уменьшить число эпизодов недержания от напряжения.

Эти препараты включают tolterodine (Detrol), oxybutynin (Ditropan), oxybutynin (Oxytrol), trospium (Sanctura), solifenacin (Vesicare) и darifenacin (Enablex). Обычно применение этих лекарств комбинируется с перечисленными выше поведенческими процедурами.

Побочные эффекты данных препаратов включают сухость слизистой глаз, полости рта. Употребление избыточного количества жидкости может усилить симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Можно уменьшить данные побочные эффекты.

При сухости во рту доктор может порекомендовать Вам использовать леденцы без сахара или жевательную резинку без сахара.
При сухости слизистой глаз можно использовать специальные глазные капли. Можно использовать так же и некоторые безрецептурные препараты, которые помогут облегчить побочные эффекты.

Ботулинический токсин

Этот препарат под фирменным названием Botox, является белком бактерии, вызывающей заболевание, называемое Ботулизмом. Однако в небольших дозах при непосредственном введении в ткани этот белок парализует мышцы и может вызывать выраженное ургентное недержание. Пока у данный метод не одобрен Food and Drug Administration, лечение достигает временного эффекта около 6 месяцев. Так же под влиянием ботулинического токсина имеется риск нарушения опорожнения мочевого пузыря, особенно в группе пожилых людей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение гиперактивного мочевого пузыря применяется при выраженной патологии, когда другие методы лечения неэффективны. Цель лечения состоит в том, чтобы улучшить резервуарные способности мочевого пузыря и уменьшить давление в мочевом пузыре.

Хирургические операции включают:

сакральная нервная стимуляция. Сакральные нервы являются первичным связующим звеном между спинным мозгом и нервными волокнами в ткани мочевого пузыря. Изменение данных нервных импульсов может улучшить течение симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Во время данной процедуры тонкий провод помещается около сакральных нервов, которые находятся около копчика. С помощью специального устройства импульсы будут направлены к вашему мочевому пузырю, подобно работе пейсмейкера в сердце. В случае успеха при уменьшении у Вас симптомов Вам может быть установлено подкожное устройство с батарейкой, посылающее импульсы к вашему мочевому пузырю.
Увеличивающая цистопластика. Это основной метод хирургического лечения, предназначенный для увеличения емкости мочевого пузыря с использованием фрагмента вашей кишки, которая замести участок мочевого пузыря. Если Вам будет выполнена данная операция, возможно Вам нужно будет использовать катетер в течение остальной жизни для опорожнения мочевого пузыря. Поскольку данный метод лечения предполагает серьезные нежелательные эффекты, он используется у пациентов, у которых все остальные методы лечения неэффективны.

Адаптация и поддержка

Жизнь с гипрерактивным мочевым пузырем может быть достаточно трудной. Такие организации как National Association for Continence могут предоставить Вам ресурсы и информацию о присоединении к группе поддержки людей с гиперактивным мочевым пузырем и недержанием мочи. Группы поддержки предполагают встречи с обсуждением проблем, с целью научиться контролировать свое состояние и обеспечивать должный уход.

Обучение может помочь Вам организовать собственную сеть поддержки и облегчить трудности, которые Вы испытываете.

Профилактика гиперактивного мочевого пузрыря

Здоровый образ жизни помогает уменьшить риск развития гиперактивного мочевого пузыря, что включает регулярные физические упражнения, высокобелковую диету, ограничение потребления кофеина и алкоголя.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин, лечение которого требуется незамедлительно после обнаружения проблемы, представляет собой нарушение функции накопления мочи и появление резкого желания опорожнить пузырь. Такая нужда зачастую носит острый характер и приводит к невольному высвобождению некоторого количества мочи (недержанию).

Традиционно терапия начинается с применения стратегий - врачи рекомендуют пить воду и другие напитки строго по расписанию, посещать туалет каждый день в определенное время и сдерживать внезапные позывы с помощью мышц тазового дна. Если эти меры не помогают, существуют и другие методы лечения патологии.

Симптомы

Если у вас возникли проблемы с мочеиспусканием, не факт, что их причиной является именно гиперактивный мочевой пузырь. Симптомы у женщин проявляются следующим образом:

появление внезапной нужды посетить туалет, причем эту нужду крайне сложно контролировать;
то есть ее невольное высвобождение сразу же после возникновения желания опорожнить мочевой пузырь;
обычно больше восьми раз за сутки;
ночная полиурия (ноктурия) - ночные позывы сходить в туалет, повторяющиеся более двух раз за время сна.

Хотя многим пациентам удается добраться до туалета сразу же, как только возникает резкая необходимость, почти все, страдающие этой патологией, испытывают стресс от вынужденности опорожнять мочевой пузырь много раз в сутки.

Нормальное функционирование органа

Почки производят мочу, которая затем оттекает в мочевой пузырь. При посещении уборной моча выходит из органа-хранилища через отверстие внизу и вытекает наружу по трубке под названием "уретра". У женщин отверстие уретры расположено прямо над влагалищем, у мужчин - на кончике головки полового члена.

По мере наполнения мочевого пузыря в головной мозг поступают сигналы от нервов, которые, в конце концов, вызывают нужду опорожниться. При мочеиспускании нервные сигналы координируют расслабление мышц тазового дна и уретры (последние называются мышцами мочевого сфинктера). Мускулы органа напрягаются (сокращаются), выталкивая мочу наружу.

Причины патологии

Когда мышцы органа начинают внезапно напрягаться (пусть даже объем мочи в нем еще невелик), врачи диагностируют гиперактивный мочевой пузырь. Симптомы у женщин включают прежде всего резкое появление нужды и могут сопровождаться признаками заболеваний, служащих предпосылками к развитию этого недомогания. Однако хронические болезни - не единственная причина проблемы. В основе частого хождения в туалет и недержания могут лежать:

неврологические нарушения, включая болезнь Паркинсона, инсульты, рассеянный (множественный) склероз;
интенсивная выработка мочи в результате потребления больших объемов жидкости, неудовлетворительного функционирования почек или диабета;
прием лекарственных препаратов, ускоряющих выработку мочи либо требующих запивания большим количеством жидкости;
острые инфекционные заболевания мочеиспускательного канала, вызывающие симптомы, схожие с признаками такого недуга, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин;
патологии органа (опухоли, камни);
факторы, препятствующие нормальному мочеиспусканию (у мужчин это может быть увеличенная простата, у женщин - запоры или прошлые операции в целях лечения других форм недержания);
чрезмерное употребление кофеина или алкогольных напитков;
угнетение когнитивной функции головного мозга вследствие старения организма, в результате чего мочевой пузырь с трудом распознает поступающие сигналы;
трудности при ходьбе, из-за которых не все пациенты могут своевременно добраться до уборной;
неполное опорожнение мочевого пузыря, которое способно привести к симптомам гиперактивности вследствие уменьшения свободного пространства для новой мочи, поступающей из почек.

Зачастую, впрочем, даже специалисты не могут точно сказать, что послужило причиной развития синдрома гиперактивности органа.

Диагностика

Если вы страдаете от невыносимой потребности слишком часто посещать туалет, врач в первую очередь проверит вашу мочу на наличие в ней крови или инфекции. Необходимо также установить, опорожняете ли вы мочевой пузырь полностью. Полная диагностика, скорее всего, будет включать следующие мероприятия:

изучение истории болезней;
первичный медицинский осмотр с особым вниманием на органы брюшной полости и паха;
анализы мочи для проверки на наличие инфекций, следов крови и других признаков патологии;
фокусированный неврологический осмотр для выявления нарушений сенсорного восприятия или проблем с рефлексами.

Специальные исследования

Сначала врач установит точный диагноз и предположительные предпосылки развития такого неприятного состояния, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение будет зависеть от многих факторов, но в первую очередь - от качества функционирования органа. Способность мочевого пузыря регулярно и полностью опорожняться проверяется методом уродинамического исследования, которое состоит из нескольких разных анализов.

Что входит в понятие уродинамического анализа

Измерение остаточного объема мочи. Этот анализ особенно важен, если орган не опорожняется целиком при мочеиспускании, либо если вы страдаете от недержания. Остаточная моча вызывает симптомы, аналогичные признакам гиперактивности. Чтобы измерить остаток жидкости после опорожнения, врач назначит ультразвуковое исследование мочевого пузыря либо поставит специальный катетер (тонкую трубку) для вывода и изучения остатка.
Измерение скорости потока мочи. Если необходимо оценить объем и скорость мочеиспускания, врач попросит вас опорожнить мочевой пузырь в урофлоуметр - прибор, замеряющий указанные параметры и преобразующий их в график изменений скорости опорожнения.
Определение внутрипузырного давления. Метод цистометрии способствует измерению давления в органе и окружающих его тканях при наполнении жидкостью. Во время данного исследования врач использует тонкую трубку (катетер), чтобы медленно наполнить мочевой пузырь теплой водой. Другой катетер с сенсором, чувствительным к изменениям давления, помещается во влагалище. Эта процедура помогает понять, отчего возникает гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение будет зависеть от того, что покажет анализ: будут наблюдаться либо непроизвольные сокращения стенок органа, либо его ригидность, вследствие которой мочевой пузырь становится неспособным хранить мочу при низком давлении. Возможно, вас попросят опорожниться во время исследования, чтобы измерить давление, необходимое для опустошения органа, и уточнить наличие или отсутствие возможной закупорки (обструкции). Обструкция, возникающая из-за пролапса органов малого таза, может привести к симптоматике, характерной для столь распространенного недомогания, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Причины (лечение, как известно, может назначить только квалифицированный специалист) в этом случае почти всегда включают неврологические заболевания, поражающие спинной мозг.

Лечение методом поведенческой терапии

Поведенческая терапия, или приобретение необходимых для борьбы с недугом полезных привычек, - это первая и самая эффективная мера на пути к выздоровлению. Несомненным достоинством этого метода является полное отсутствие побочных эффектов. Если вы даже не представляете, как лечить гиперактивный мочевой пузырь у женщин, попробуйте нижеперечисленные техники.

Лучшие методы устранения проблемы

Упражнения для мышц тазового дна. недаром приобрели всемирную известность и невиданную популярность: пожалуй, нет более естественного способа укрепить мышцы тазового дна и мочевого сфинктера. Более сильные мускулы способны навсегда избавить вас от непроизвольных сокращений стенок мочевого пузыря. Врач даст подробную консультацию по правильному выполнению знаменитой гимнастики. Следуйте рекомендациям профессионала и запаситесь терпением: для заметного улучшения самочувствия нередко требуется довольно долгое время (от шести до восьми недель).
Поддержание нормального веса. Если вы страдаете от ожирения, возвращение к нормальному весу поможет укротить гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение (отзывы можно при желании найти на тематических форумах) в таком случае подразумевает соблюдение диеты, основанной на принципах правильного питания.
Контроль потребления жидкости. Врач, возможно, порекомендует ограничить употребление жидкостей и поможет составить удобное расписание, по которому вам предстоит пить любимые напитки.
Двойное опорожнение. Чтобы мочевой пузырь полностью опустел, необходимо подождать пару минут после первого опорожнения и затем попытаться снова справить малую нужду.
Запланированное мочеиспускание. Метод расписания полезен не только в смысле употребления жидкостей, но и для посещения туалета. Если вы будете следовать запланированному графику (например, ходить в уборную каждые 2-4 часа), то организм привыкнет к одному и тому же режиму, а вы перестанете испытывать лишний стресс от внезапно накатывающей нужды.

Что еще можно предпринять?

Периодическая катетеризация. Когда диагностируется гиперактивный мочевой пузырь у женщин, лечение и отзывы о назначенной терапии во многом зависят от индивидуальной эффективности назначенного метода. Однако существует общий, универсальный способ облегчить симптомы патологии, который подразумевает периодическое использование катетера для полного опорожнения органа. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем применять этот метод.
Ношение урологических прокладок. Использование урологических прокладок или специального впитывающего нижнего белья поможет защитить одежду от последствий недержания и устранит связанный с этим психологический стресс. Такие прокладки и белье бывают любых размеров и имеют разные показатели впитываемости.
Тренировка мочевого пузыря. Под этим термином подразумевается развитие собственной способности сдерживать малую нужду. Начинать нужно с небольших периодов - например, с 30 минут, после чего постепенно можно увеличивать интервалы до тех пор, пока вы не станете ходить в туалет только один раз в три-четыре часа. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин (лечение, причины, симптомы рассмотрены выше) возможно стабилизировать таким образом только в том случае, когда вы способны самостоятельно напрягать (сокращать) мышцы тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин: лечение (лекарства)

Для снижения синдрома гиперактивности применяются медикаменты, способствующие расслаблению стенок органа. Это:

толтеродин ("Детрол");
оксибутинин в форме кожного (трансдермального) пластыря ("Окситрол");
оксибутинин в ;
троспиум;
солифенацин;
дарифенацин;
фезотеродин.

Соблюдайте осторожность

Вышеперечисленные лекарственные средства могут вызвать побочные эффекты, в том числе сухость во рту и запоры, которые способны усугубить симптомы такого недуга, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение (таблетки и другие препараты для приема внутрь) должен назначать врач, однако если вы страдаете от указанных побочных эффектов, лучше проконсультироваться со специалистом относительно замены таблеток на гели и пластыри.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию .

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500-2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400-600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7-8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5-3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна .

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1-2 с, 5 с, 10-15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы .

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% . Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15-20 получасовых сеансов.

После проведения ТМТД в режиме БОС нами отмечено: уменьшение количества микций с 14 до 8 раз в сутки, эпизодов НМ — с 4 до 1 раза в сутки; показатель порога абдоминального давления увеличился с 38 до 59 см; H2О, средний объем потери мочи уменьшился с 52 до 8 мл. При анализе данных миографии получены следующие результаты: процент правильной работы мышцами тазового дна при первом сеансе составил 60,1% + 10,2%, при 8-м сеансе — 73% + 8,7%, а к 15-му занятию этот показатель равнялся 82,8% + 7,3% (р < 0,05). При анализе полученных клинических данных стало очевидным влияние терапии БОС как на симптомы гиперактивности мочевого пузыря, так и на состояние тазового дна.

Перспективность терапии БОС заключается не только в ее высокой эффективности и отсутствии побочных эффектов, но и в возможности проведения терапии в домашних условиях с использованием индивидуальных портативных приборов. БОС остается методом выбора для пациенток с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, когда другие виды лечения, в том числе медикаментозный, не могут быть применены .

Электрическая стимуляция (ЭС) также является эффективным методом лечения ГМП. Она применяется с целью снижения чувствительности мочевого пузыря и увеличения его функциональной емкости, что достигается путем прямого или опосредованного раздражения нервных волокон слабым электрическим током . Электрод вводят либо во влагалище, либо в прямую кишку, возможно использование наружных накладных электродов. Электрические импульсы подаются непрерывно или периодически. Точками приложения являются: уретральный и анальный сфинктеры, мышцы тазового дна, корешки сакрального отдела спинного мозга. В последнее время популярным методом является тибиальная ЭС. Стимуляция афферентных волокон соматической периферической нервной системы, входящих в состав нервных стволов, вызывает торможение парасимпатической активности тазового нерва и увеличение симпатической активности надчревного нерва, в результате чего снижается сократительная активность детрузора.

При выраженной нейрогенной гиперактивности детрузора ЭС производится путем хирургической имплантации системы для ЭС переднего сакрального корешка S3. Побочными действиями могут быть неприятные ощущения во время процедуры, болевые реакции и ощущение неудобства .

Медикаментозная терапия, как и поведенческая, является одним из самых распространенных методов лечения ГМП. Такая терапия направлена на устранение беспокоящих симптомов и улучшение уродинамических показателей, т. е. снижение активности детрузора, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Центральными мишенями терапии являются зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а периферическими — мочевой пузырь, уретра, периферические нервы и ганглии. На данные «мишени» могут воздействовать следующие препараты:

лекарственные средства, воздействующие на ионные каналы клеточных мембран;
антимускариновые/антихолинергические препараты, в том числе двойного миотропного спазмолитического действия;
антиадренергические;
трициклические антидепрессанты;
ингибиторы синтеза простагландинов;
аналоги вазопрессина;
афферентные ингибиторы.

Одна из современных классификаций лекарственных средств, снижающих симптомы ГМП, предлагает разделение таких препаратов на четыре типа :

1-й тип — препараты, снижающие эфферентную стимуляцию детрузора (М-холинолитики, a1-адреноблокаторы);

2-й тип — препараты, повышающие ингибирующий контроль, полисинаптические ингибиторы (антидепрессанты);

3-й тип — препараты, снижающие чувствительность мочевого пузыря (токсины);

4-й тип — препараты, снижающие мочеобразование (например, аналоги вазопрессина).

М-холиноблокаторы (оксибутинин, толтеродин, троспиум) признаны одними из наиболее эффективных средств, использующихся для лечения ГМП. Накоплен большой опыт их применения, а безопасность и эффективность оценена в ходе множества сравнительных, плацебо-контролируемых мультицентровых исследований. Используются селективные М-холиноблокаторы. Препарат атропин, не являющийся селективным, в настоящее время применяется редко из-за выраженного системного действия (только введение путем электрофореза).

Рекомендации Европейской Ассоциации урологов по ГМП и императивному недержанию мочи предлагают М-холиноблокаторы в качестве первой линии терапии, а по оценке с точки зрения доказательности препараты этой группы относят к категории «А» (высокая степень доказательности). В России лекарственными средствами группы М-холиноблокаторов, разрешенными к применению и широко назначаемыми, являются оксибутинин, толтеродин, троспиум (неретардированные формы). Изучены аспекты безопасности и эффективности данных лекарственных средств в различных группах больных.

Основной тенденцией, характеризующей современный подход к применению оксибутинина (дриптан, оксибутин), является изменение дозировки и режима дозирования с целью снижения количества побочных эффектов. Препарат с успехом применяется в дозе 3 мг/сут, предлагается схема приема оксибутинина в дозе 5 мг/сут, в случае хорошей переносимости с последующим увеличением на 2,5 мг каждые 2 нед до достижения клинического эффекта. С целью достижения максимальной эффективности и улучшения переносимости рекомендуется внутрипузырное или трансдермальное применение оксибутинина. Проводятся клинические исследования эффективности и безопасности оксибутинина замедленного высвобождения, который при равной эффективности демонстрирует более благоприятный профиль безопасности.

Последние клинические исследования, посвященные препарату толтеродину (детрузитол), подтвердили его высокую клиническую эффективность при симптомах ГМП. Препарат применяется в стандартной дозировке 2 мг 2 раза в день. Многообещающей можно признать и практику применения толтеродина замедленного высвобождения, который также имеет более высокую эффективность в отношении учащения мочеиспускания и императивного недержания мочи по сравнению со стандартными неретардированными формами препарата.

Особого внимания заслуживает также троспиум (спазмекс), который, являясь четвертичным аммониевым соединением, при хорошей клинической эффективности не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Так, в ходе исследования на добровольцах, отличные от группы плацебо побочные эффекты проявлялись лишь при дозировках, превышающих 180 мг, что как минимум в 4 раза превосходит стандартное дозирование (H. P. Breuel, S. Bondy). Проведенное нами сравнительное исследование двух дозировок троспиума хлорида (спазмекс, PRO. MED. CS, Praha) — 15 мг/сут и 45 мг/сут показало, что на фоне преобладающей эффективности дозы 45 мг/сут, частота побочных эффектов была сравнимой, а побочные эффекты со стороны ЦНС отсутствовали.

Помимо известных М-холинолитиков, на европейском рынке появляются современные селективные препараты, не так давно прошедшие крупномасштабные плацебо-контролируемые исследования. В их числе — солифенацин, который эффективно снижает количество эпизодов ургентного недержания мочи и частоту мочеиспусканий. Доказана высокая эффективность и безопасность препарата (дозировка: 5, 10, 20 мг 1 раз в день). Отмечен минимальный процент выбывания из исследования по причине побочных эффектов. Исследования также показали хорошие фармакокинетические и фармакодинамические параметры этого средства на фоне высокого профиля безопасности при применении 1 раз в день. Фармакокинетика солифенацина при приеме пищи не изменяется.

При ГМП с успехом также могут использоваться препараты, воздействующие на симпатические рецепторы. Известно, что α1-адреноблокаторы: тамсулозин (омник), теразозин (корнам, сетегис, хайтрин), доксазозин (зоксон, камирен, кардура), альфузозин (дальфаз) — снижают симптоматику при расстройствах мочеиспускания, связанных с наличием гиперплазии предстательной железы у мужчин, оказывают влияние на гиперактивность детрузора, возникающую на фоне инфравезикальной обструкции. В ходе открытого проспективного исследования (S. Serels,1998) был проведен сравнительный анализ эффективности α1-блокатора и холинолитика у женщин. Была показана высокая эффективность применения α1-адреноблокатора при симптомах «императивности». Препараты данной группы могут применяться для лечения симптомов ГМП как у мужчин, так и у женщин, особенно в случаях возникновения симптомов ГМП на фоне уродинамически подтвержденной функциональной инфравезикальной обструкции (ИВО). Полученные данные (А. В. Сивков, 2001; Д. Ю. Пушкарь, 2002) говорят о достоверной эффективности α1-адреноблокаторов при симптомах ГМП у женщин на фоне функциональной ИВО. Так, в группе наблюдения частота мочеиспусканий в сутки снизилась на 25-30%, а ночная поллакиурия — на 50%. Назначение α1-блокаторов проводится с учетом вазоактивности. У пациенток молодого возраста препаратом выбора является тамсулозин (0,4 мг/сут). При назначении вазоактивных α1-блокаторов необходимо титрование дозы.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) обладают центральным и периферическим антихолинергическим и α-адренергическим действием, а также тормозящим влиянием на ЦНС. Они эффективны при пероральном применении (150 мг/сут) у пациенток пожилого возраста с симптомами ГМП. К группе антидепрессантов относится и дулоксетин — комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он воздействует на центры контроля мочеиспускания в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга (ядра Онуфа). В этих ядрах осуществляется интеграция активности сфинктера и мочевого пузыря. При ингибировании норадреналина повышается тонус сфинктера, а при блокаде серотонина снижается активность мочевого пузыря. В настоящее время рассматривается возможность применения препарата при стрессовых недержаниях мочи. Вывод о целесообразности его использования при гиперактивном мочевом пузыре можно будет сделать лишь по окончании широкомасштабных клинических исследований.

В последние годы возник интерес к применению токсинов при ГМП. Токсин ботулина (торговые названия botox, dysport), используемый в эстетической медицине, способен нормализовать тонус мышцы путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из нервного окончания. Показаниями к его применению являются сфинктерные дисфункции и нейрогенная гиперактивность детрузора. Токсин назначается в виде внутрипузырных инъекций (в среднем 30 точек) под цистоскопическим контролем. Противопоказаниями считаются инфекция мочевых путей и гиперчувствительность к препарату, хотя лишь у 2% пациентов образуются антитела к ботулотоксину.

Аналоги вазопрессина (4-й тип лекарственных средств), такие, как десмопрессин (минирин, эмосинт), имеют весьма ограниченную область применения. Основным показанием к их назначению остается смещение диуреза в сторону ночных часов (никтурия) и связанные с ним нарушения мочеиспускания. В настоящий момент проводится исследование по использованию аналогов вазопрессина для коррекции императивного недержания мочи.

В лечении женщин старшей возрастной группы с ГМП определенное место занимает заместительная гормональная терапия. Дефицит эстрогенов приводит к ряду изменений в мочеполовой системе женщины в виде атрофии влагалища, снижения тонуса сфинктеров и повышения чувствительности мочевого пузыря . Однако многие из положительных эффектов эстрогенотерапии, за исключением воздействия на признаки остеопороза, до настоящего времени недостаточно аргументированы, а мнения по этому поводу следует признать противоречивыми . Эффективность эстрогенотерапии в лечении ГМП можно считать спорной. Исследователи отстаивают целесообразность проведения исследований в соответствии с принципами доказательной медицины и качественной клинической практики.

При выборе метода медикаментозного лечения ГМП необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующего лечения, способность и возможность пациентки следовать назначениям врача. Это поможет осуществить правильный подбор препарата и обеспечить высокую эффективность лечения.

После подбора адекватной и эффективной терапии ГМП требуется последующее диспансерное наблюдение и контрольные обследования с интервалами в 3-6 мес.

В. В. Ромих
И. А. Аполихина, кандидат медицинских наук
В. М. Андикян
НЦАГиП РАМН, ММА имени И. М. Сеченова, НИИ урологии, Москва

Литература

Janssen C. C., Lagro-Janssen A. L., Felling A. J. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment // BJU. Int. — 2001. — Vol. 87. — N 3. — P. 201-206.

Hay-Smith E., Вo К., Berghmans L. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review) // Oxford: The Cochrane Library, 2001.

Herbison P., Plevnik S., Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Vol. 2. — CD002114.

Gordon D., Luxman D., Sarig Y., Groutz A. Pelvic floor exercise and biofeedback in women with urinary stress Incontinence // Harefuah. — 1999. — Vol. 136. — N 8. — P. 593-596.

Wang A. C. Bladder-sphincter biofeedback as treatment of detrusor instability in women who failed to respond to oxybutynin // Yi. Xue. Za. Zhi. — 2000. — Vol. 23. — N 10. — P. 590-599.

Appell R.A. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence // Urology. — 1998. — Vol. 51. — 2A Suppl. — P. 24-26.

Bosch R., Groen J., Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of cronic electrical stimulation using an implantable neural prothesis //J. Urol. — 1995. — Vol. 154, N2. — PP. 504-507.

Lai H., Boone T., Appell R. Selecting a medical therapy for overactive bladder. Reviews in urology, 2002; 4 (4): 28-37.

Grady D., Brown J.S., Vittinghoff E. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 97. — P. 116-120.

Kuchel G.A., Tannenbaum C., Greenspan S.L., Resnick N.M. Can variability in the hormonal status of elderly women assist in the decision to administer estrogens? // J. Womens Health Gend. Based Med. — 2001. — Vol. 10. — N 2. — P. 109-116.